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Inscription des étudiants admis en 1ère année Tronc Commun EHEC 2024/2025
1- Informations Personnelles
Nom :
Matricule Bac:
Prénom :
Matricule Progres:
Date de Naissance :
Lieu de Naissance :
Numéro de Téléphone :
Adresse mail :
Wilaya de résidence :
Etablissement d'Origine :
2- Informations Médicales
Groupe Sangin
....
(AB+)
(AB-)
(A+)
(A-)
(B+)
(B-)
(O+)
(O-)
Avez-vous une maladie chronique ?
Oui /
Non
Si Oui, veuillez mentionner la maladie :
Avez-vous un handicap ?
Oui /
Non
Si Oui, veuillez préciser le type d'handicap :
3- Informations Parents
Prénom du père :
Numéro de téléphone :
Nom de jeune fille de la mère :
Prénom de la mère :
4- Personne à contacter en cas d'urgence
Nom de la Personne à contacter en cas d'urgence :
Prénom de la personne à contacter en cas d'urgence :
Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence :
Mail de la personne à contacter en cas d'urgence :
5- Déclaraction de Conformité
- Je déclare sur l'honneur que les informations introduites sont conformes
- Je certifie avoir validé mon inscription en 1ère année tronc commun à l'EHEC uniquement
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